La adversidad en la infancia tiene un impacto negativo en el desarrollo biol\u00f3gico de los ni\u00f1os y se ha relacionado con los pobres resultados de salud a lo largo de su vida. El prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda es explorar y evaluar la efectividad de las intervenciones que han abordado una serie de marcadores biol\u00f3gicos y resultados de salud f\u00edsica en ni\u00f1os y adolescentes afectados por la adversidad. PubMed, CINAHL, PsychInfo, bases de datos de Sociological Abstracts y fuentes adicionales (Cochrane, WHO, NIH trial registries) se buscaron en estudios en ingl\u00e9s publicados entre enero de 2007 y septiembre de 2017. Fueron seleccionados art\u00edculos con una exposici\u00f3n infantil a la adversidad, resultados de salud biol\u00f3gica y evaluaci\u00f3n de intervenci\u00f3n utilizando un dise\u00f1o de estudio de ensayo aleatorizado controlado. Los 40 estudios de intervenci\u00f3n resultantes abordaron los resultados de cortisol (n = 20) y un rango de resultados neurol\u00f3gicos, epigen\u00e9ticos, inmunitarios y otros (n = 22). En los entornos institucionales, de acogida y comunitarios, los programas de intervenci\u00f3n demostraron tener \u00e9xito en general para mejorar o normalizar los niveles de cortisol matutino y diurno, y mejorar los efectos de la adversidad en el desarrollo cerebral, la regulaci\u00f3n epigen\u00e9tica y los resultados adicionales en los ni\u00f1os. Los factores como el momento m\u00e1s temprano de la intervenci\u00f3n, la alta calidad y los rasgos de crianza de los padres, y un mayor compromiso de intervenci\u00f3n jugaron un papel en el \u00e9xito de la intervenci\u00f3n. Este estudio subraya el progreso y la promesa al abordar los impactos de la adversidad en la salud de los ni\u00f1os. Los esfuerzos de la investigaci\u00f3n en curso deber\u00edan recopilar datos de referencia, mejorar la retenci\u00f3n, repetir estudios en muestras y entornos adicionales y evaluar variables adicionales, factores de resiliencia, mediadores e implicaciones a largo plazo de los resultados. Los m\u00e9dicos deben integrar las lecciones de las ciencias de la intervenci\u00f3n para prevenir y tratar los efectos de la adversidad en la salud de ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n
1 Adversidad infantil<\/p>\n
Las adversidades de la infancia, como el abuso, el abandono y los factores estresantes adicionales en el hogar, son altamente prevalentes y est\u00e1n vinculadas a una salud infantil y adulta pobre, y altos costos sociales (Bright, Alford, Hinojosa, Knapp y Fernandez-Baca, 2015; Fang, Brown , Florence, & Mercy, 2012; Felitti et al., 1998; Flaherty et al., 2013; Wing, Gjelsvik, Nocera, y McQuaid, 2015). Aproximadamente el 60% de los ni\u00f1os y adolescentes de los estudios nacionales basados \u200b\u200ben la poblaci\u00f3n han experimentado al menos una categor\u00eda de Experiencias adversas en la infancia (ACE) (Bethell, Newacheck, Hawes y Halfon, 2014). Los datos sobre la exposici\u00f3n a ACE entre j\u00f3venes en hogares de acogida y entornos comunitarios revelan que estas poblaciones demuestran una prevalencia particularmente alta de adversidad temprana. Los ni\u00f1os de crianza temporal tienen entre 1,5 y 7 veces mayores probabilidades de haber experimentado cualquiera de los 10 ACE tradicionales en comparaci\u00f3n con los ni\u00f1os no acogidos, incluso despu\u00e9s de controlar por raza \/ etnia, educaci\u00f3n y empleo para padres, servicios de bienestar y estado de pobreza (Turney y Wildeman, 2017). Adem\u00e1s, en una muestra de comunidad urbana, el 92% de los j\u00f3venes refrend\u00f3 al menos un estresor, incluidas ACE y adversidades adicionales espec\u00edficas de la comunidad (Purewal Boparai et al., 2017).<\/p>\n
La investigaci\u00f3n longitudinal ha demostrado que los ni\u00f1os expuestos a la adversidad corren el riesgo de resultados perjudiciales de salud conductual y mental en la juventud y la edad adulta (Fergusson, McLeod y Horwood, 2013; Flaherty et al., 2013; Lansford et al., 2002; Maniglio, 2009). Turner, Finkelhor y Ormrod, 2006). Un conjunto emergente de datos est\u00e1 comenzando a arrojar luz sobre el riesgo de los resultados de salud f\u00edsica. Una reciente revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que evalu\u00f3 los resultados longitudinales de salud infantil asociados con la adversidad infantil encontr\u00f3 que los resultados del ni\u00f1o, como el asma, se vieron afectados de manera constante y negativa por la adversidad infantil (Oh et al., 2018). Una mejor comprensi\u00f3n de los resultados de salud f\u00edsica y cr\u00f3nica proviene de la bibliograf\u00eda sobre autoinvestigaciones retrospectivas de adultos; los investigadores han encontrado una relaci\u00f3n dosis-respuesta entre el n\u00famero de ACE y muchas causas principales de muerte en los Estados Unidos, incluidas las enfermedades card\u00edacas y el c\u00e1ncer, as\u00ed como la mortalidad prematura (Brown et al., 2009; Felitti et al., 1998; Kalmakis y Chandler, 2015).<\/p>\n
2 Estr\u00e9s t\u00f3xico<\/p>\n
El conjunto acumulativo de evidencia sobre el estr\u00e9s en la vida temprana ha generado el concepto de estr\u00e9s t\u00f3xico, que es la activaci\u00f3n cr\u00f3nica o frecuente de la respuesta al estr\u00e9s que resulta de la exposici\u00f3n a adversidades graves o frecuentes en la ni\u00f1ez en ausencia de apoyo de un cuidador (National Scientific Consejo sobre el ni\u00f1o en desarrollo, 2005). La respuesta al estr\u00e9s humano est\u00e1 determinada por una interacci\u00f3n compleja entre las divisiones centrales y auton\u00f3micas del sistema nervioso, y las interacciones con mecanismos reguladores endocrinos, inmunes y gen\u00e9ticos. El sistema nervioso juega un papel importante en la activaci\u00f3n y regulaci\u00f3n de la respuesta al estr\u00e9s a trav\u00e9s de los ejes hipotal\u00e1mico-pituitario-adrenal (HPA) y simp\u00e1trico-adrenal-medular (SAM).<\/p>\n
La activaci\u00f3n de estos dos ejes tambi\u00e9n se ha descrito como respuesta de \u201clucha o huida\u201d y ejerce su acci\u00f3n a trav\u00e9s de una cascada de respuestas que implica la secreci\u00f3n de epinefrina y norepinefrina, y glucocorticosteroides, como cortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) ( Bucci, Marques, Oh y Harris, 2016). El eje HPA regula al alza y regula negativamente la cascada de eventos biol\u00f3gicos que preparan al cuerpo para responder a un factor estresante; El cortisol, el producto final del eje HPA, ha sido ampliamente estudiado en el campo del estr\u00e9s en la vida temprana (Gunnar y Donzella, 2002). Los humanos tienen un patr\u00f3n t\u00edpico de cortisol diurno que se eleva 30 minutos despu\u00e9s del despertar y disminuye por la noche; los beb\u00e9s no muestran un patr\u00f3n establecido hasta aproximadamente los tres meses de edad y se acercan a un patr\u00f3n m\u00e1s predecible durante los primeros dos a\u00f1os de vida (Gunnar y Donzella, 2002; Larson, White, Cochran, Donzella y Gunnar, 1998; Sippell, Becker, Versmold, Bidlingmaier y Knorr, 1978). Cuando los ni\u00f1os peque\u00f1os est\u00e1n expuestos a adversidades significativas o frecuentes, los niveles de cortisol pueden volverse hiper e hipoactivos debido a un circuito de retroalimentaci\u00f3n desregulado (Bernard, Butzin-Dozier, Rittenhouse y Dozier, 2010; Bruce, Fisher, Pears y Levine, 2009). Gunnar y V\u00e1zquez, 2001).<\/p>\n
La desregulaci\u00f3n de la respuesta al estr\u00e9s puede resultar en una elevaci\u00f3n persistente de los marcadores inmunes circulantes, como la prote\u00edna C reactiva (PCR) y las citoquinas proinflamatorias (Bucci et al., 2016). Las adversidades de la infancia, como el maltrato, el aislamiento social y la desventaja econ\u00f3mica, se han relacionado con altos niveles de inflamaci\u00f3n en la edad adulta (Danese et al., 2009). Adem\u00e1s, se ha documentado que los niveles alterados de marcadores inflamatorios y cortisol afectan la estructura y la funci\u00f3n del cerebro (Bucci et al., 2016). Adem\u00e1s, numerosos estudios han demostrado los impactos del estr\u00e9s de la vida temprana en el cerebro en desarrollo (Carrion, Weems, & Reiss, 2007; Choi, Jeong, Rohan, Polcari y Teicher, 2009; Glaser, 2000). Finalmente, tambi\u00e9n se han identificado cambios epigen\u00e9ticos debido a la exposici\u00f3n a la adversidad temprana (Bucci et al., 2016; Drury, Theall, et al., 2012; Shalev et al., 2013). La desregulaci\u00f3n fisiol\u00f3gica puede alterar la arquitectura del cerebro y otros sistemas de \u00f3rganos durante per\u00edodos sensibles de desarrollo infantil cuando los ni\u00f1os son m\u00e1s vulnerables al contexto social y ambiental; los resultados de salud negativos que se presentan m\u00e1s adelante en la vida adulta pueden ser el resultado de respuestas fisiol\u00f3gicas, epigen\u00e9ticas y cognitivas acumuladas al estr\u00e9s cr\u00f3nico debido a la exposici\u00f3n temprana a la adversidad (Bucci et al., 2016).<\/p>\n
3 Acci\u00f3n cl\u00ednica<\/p>\n
Dada la evidencia de los efectos de la adversidad en la salud de los ni\u00f1os, es fundamental desarrollar las mejores pr\u00e1cticas para revertir los impactos biol\u00f3gicamente da\u00f1inos del estr\u00e9s de la vida temprana. La Academia Estadounidense de Pediatr\u00eda (AAP) ha pedido a cient\u00edficos y profesionales explorar soluciones para abordar la adversidad temprana y los resultados asociados, incluidos tratamientos preventivos novedosos y efectivos (Garner, Shonkoff, Comit\u00e9 sobre aspectos psicosociales de la salud infantil y familiar, Comit\u00e9 sobre la primera infancia , Adopci\u00f3n y cuidado de dependientes, y Secci\u00f3n sobre desarrollo y comportamiento pedi\u00e1trico, 2012; Johnson, Riley, Granger, y Riis, 2013; Shonkoff, Garner, y Comit\u00e9 sobre aspectos psicosociales de salud infantil y familiar, Comit\u00e9 sobre primera infancia, adopci\u00f3n , y Dependent Care, y Section on Developmental and Behavioral Pediatrics, 2012). Comprender el progreso en la investigaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n es esencial para identificar componentes de intervenci\u00f3n efectivos y objetivos de resultados, resaltar las limitaciones del estudio y mejorar la investigaci\u00f3n con el objetivo final de informar la traducci\u00f3n y el desarrollo de pr\u00e1cticas est\u00e1ndar de atenci\u00f3n para ni\u00f1os y adolescentes expuestos a la adversidad.<\/p>\n
Hasta la fecha, una serie de intervenciones se han dirigido con \u00e9xito a los resultados de cortisol en un esfuerzo por regular la respuesta fisiol\u00f3gica de los ni\u00f1os maltratados al estr\u00e9s (Fisher, Gunnar, Dozier, Bruce, & Pears, 2006; Gunnar, Fisher, Early Experience, Stress & Prevention Network , 2006). Slopen, McLaughlin y Shonkoff (2014) revisaron 19 intervenciones que abordaron la regulaci\u00f3n de la secreci\u00f3n de cortisol en ni\u00f1os. Las intervenciones se basaron en muestras sanas y negativamente impactadas y se enfocaron exclusivamente en los resultados de cortisol. Los investigadores encontraron que los niveles de cortisol pueden modificarse mediante intervenciones, pero la variaci\u00f3n entre los estudios de muestreo de cortisol y los m\u00e9todos de medici\u00f3n, el dise\u00f1o del estudio y la muestra del estudio dificultan sacar conclusiones claras (Slopen et al., 2014). Una segunda revisi\u00f3n, compilada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Se centr\u00f3 en las intervenciones dirigidas a la autorregulaci\u00f3n en los ni\u00f1os; se revisaron los estudios que evaluaban los resultados del cortisol, as\u00ed como muchos resultados conductuales y de salud mental (Murray, Rosanbalm y Christopoulos, 2016). Estos recursos proporcionan una base fundamental para comprender la huella biol\u00f3gica de la adversidad, as\u00ed como los esfuerzos para remediar la desregulaci\u00f3n del cortisol. Sin embargo, la investigaci\u00f3n contin\u00faa apoyando la idea de que la adversidad infantil tiene consecuencias biol\u00f3gicas y de salud m\u00e1s amplias, por lo tanto, es esencial comprender el estado de las ciencias de la intervenci\u00f3n con respecto a un reconocimiento m\u00e1s integral de las consecuencias sist\u00e9micas del estr\u00e9s de la vida temprana.<\/p>\n
4 Objetivos del estudio<\/p>\n
El objetivo de esta revisi\u00f3n es ampliar el conjunto de conocimientos describiendo intervenciones que se han dirigido a una selecci\u00f3n m\u00e1s amplia de resultados de salud biol\u00f3gica, con un enfoque en intervenciones desarrolladas exclusivamente para ni\u00f1os expuestos a la adversidad, dado que su respuesta al tratamiento puede variar desde -Muestras tratadas (Frohlich, Pott, Albayrak, Hebebrand, y Pauli-Pott, 2011; Heins, Knoop, Lobbestael, y Bleijenberg, 2011; Slesnick, Kang, y Alca\u00f1ido, 2008; Zobel et al., 2011), as\u00ed como a trav\u00e9s del est\u00e1ndar de oro de la investigaci\u00f3n de evaluaci\u00f3n, el ensayo controlado aleatorio (ECA). Concluimos con recomendaciones e implicaciones basadas en evidencia para la pr\u00e1ctica y la investigaci\u00f3n para influir en las mejores pr\u00e1cticas para abordar el estr\u00e9s t\u00f3xico en ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n
5 M\u00e9todo<\/p>\n
Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n exhaustiva de la bibliograf\u00eda de alcance para identificar los art\u00edculos de intervenci\u00f3n que abordaban los resultados de salud biol\u00f3gica en ni\u00f1os y adolescentes expuestos a adversidades en la infancia. Para presentar datos oportunos y relevantes, se seleccion\u00f3 el per\u00edodo de tiempo de 2007-2017 para la exploraci\u00f3n. Adem\u00e1s, para informar de la generalizaci\u00f3n de los programas de intervenci\u00f3n, se excluyeron los estudios sobre modelos animales y los estudios de casos. Las principales fuentes de datos incluyeron bases de datos interdisciplinarias m\u00e9dicas, de salud, psicol\u00f3gicas y sociol\u00f3gicas, incluidas PubMed, CINAHL, PsychInfo y Sociological Abstracts. Adem\u00e1s, se realizaron b\u00fasquedas en los registros de ensayos cl\u00ednicos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). Adem\u00e1s, tanto el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) como la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistem\u00e1ticas (CDSR) se buscaron concienzudamente para encontrar art\u00edculos relevantes. Finalmente, se evaluaron las listas de referencias de art\u00edculos seleccionados y las revisiones bibliogr\u00e1ficas relevantes para art\u00edculos relevantes adicionales.<\/p>\n
Los art\u00edculos se seleccionaron para su inclusi\u00f3n sobre la base de tres criterios: (1) exposici\u00f3n a la adversidad durante la infancia (edad 0-18 a\u00f1os), (2) intervenci\u00f3n proporcionada durante la infancia (edad 0-18 a\u00f1os), (3) medici\u00f3n biol\u00f3gica de resultados de salud y (4) evaluaci\u00f3n a trav\u00e9s de un dise\u00f1o de estudio RCT. La terminolog\u00eda para la exposici\u00f3n a la adversidad infantil fue extra\u00edda de varias fuentes bibliogr\u00e1ficas sobre adversidades incluyendo el estudio ACE que explora abuso, negligencia y disfunci\u00f3n familiar, as\u00ed como herramientas adicionales de detecci\u00f3n de adversidades, como el cuestionario ACE del Centro de Bienestar Juvenil (Burke Harris & Renschler, 2015; Felitti et al., 1998). Los resultados biol\u00f3gicos se seleccionaron del estudio ACE que evalu\u00f3 las condiciones de salud cr\u00f3nicas en adultos, as\u00ed como estudios de biomarcadores y resultados de salud en ni\u00f1os expuestos a la adversidad, que evaluaron los biomarcadores como la longitud de los tel\u00f3meros y cortisol y resultados de salud como asma, obesidad y trastornos del sue\u00f1o. Adem\u00e1s, la bibliograf\u00eda sobre la fisiolog\u00eda humana de la respuesta al estr\u00e9s y las implicaciones biol\u00f3gicas de todo el sistema del estr\u00e9s cr\u00f3nico tambi\u00e9n se evaluaron con palabras clave relevantes. Finalmente, aunque las palabras clave para el dise\u00f1o del estudio incluyeron \u201ctratamiento\u201d, \u201cprograma\u201d y \u201cterapia\u201d, solo se seleccionaron los estudios que utilizaron un enfoque de ECA para la extracci\u00f3n y el an\u00e1lisis de los datos.<\/p>\n
6 Resultados<\/p>\n
6.1. Caracter\u00edsticas del estudio<\/p>\n
La estrategia de b\u00fasqueda result\u00f3 en 40 art\u00edculos de investigaci\u00f3n que se publicaron dentro del marco de tiempo de 2007 y 2017. Casi la mitad (n = 19) de los art\u00edculos se publicaron en los \u00faltimos tres a\u00f1os (2015-2017). Adem\u00e1s, la mayor\u00eda de los estudios (n = 29) evaluaron los resultados en j\u00f3venes que participaban en uno de los cuatro programas de intervenci\u00f3n espec\u00edficos: Apego y recuperaci\u00f3n bioconductual (ABC, n = 5), Proyecto de intervenci\u00f3n temprana de Bucarest (BEIP, n = 12), Tratamiento de crianza multidimensional para preescolares (MTFC-P; n = 5) y Familias afroamericanas fuertes (SAAF; n = 7). Esta revisi\u00f3n describe el impacto de 15 programas de intervenci\u00f3n \u00fanicos en resultados de salud biol\u00f3gica de ni\u00f1os y adolescentes expuestos a la adversidad. El impacto de las intervenciones se describe por tipo de muestra: ni\u00f1os institucionalizados, ni\u00f1os en hogares de guarda y ni\u00f1os en entornos comunitarios, debido a diferencias contextuales.<\/p>\n
El tama\u00f1o de muestra del estudio para ni\u00f1os participantes vari\u00f3 de 34 a 461. Dieciocho estudios evaluaron los resultados en 100 o menos participantes, 15 estudios evaluaron 101-200 participantes y 7 estudios evaluados entre 200-461 j\u00f3venes; estos estudios m\u00e1s grandes provienen principalmente del programa SAAF. Los j\u00f3venes expuestos a la adversidad fueron aleatorizados a un grupo de intervenci\u00f3n o una comparaci\u00f3n. Los grupos de comparaci\u00f3n consistieron en: atenci\u00f3n habitual (n = 19 estudios) que incluyeron servicios regulares de cuidado de crianza o permanecieron en cuidado institucional, una intervenci\u00f3n alternativa (n = 9) a menudo omitiendo componentes clave o temas de la intervenci\u00f3n principal, un control de la literatura (n = 9) donde las familias recibieron material de lectura, control de la lista de espera (n = 1) en el cual los participantes recibieron la intervenci\u00f3n completa despu\u00e9s del per\u00edodo de espera, y finalmente, ninguna intervenci\u00f3n (n = 2). En 16 estudios, los investigadores solicitaron una comparaci\u00f3n comunitaria o un grupo que desarrollaba normalmente y que no estaba expuesto a la adversidad; Las intervenciones ABC, BEIP, MTFC-P y CPP \/ IPP (Psicoterapia entre padres y madres y la intervenci\u00f3n de la paternidad psicoeducativa) com\u00fanmente utilizaban una comparaci\u00f3n comunitaria no expuesta. El tiempo de seguimiento vari\u00f3 desde inmediatamente despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n hasta 15 a\u00f1os despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n y vari\u00f3 mucho. Nueve estudios evaluaron los resultados en un a\u00f1o o menos, doce estudios evaluaron los resultados de 2 a 6 a\u00f1os, y ocho estudios evaluaron los resultados entre 8-10 a\u00f1os, y entre 12-15 a\u00f1os, respectivamente. El tiempo m\u00e1s largo para el seguimiento normalmente se llev\u00f3 a cabo en los programas BEIP y SAAF. A pesar del largo tiempo de seguimiento, la mayor\u00eda de los estudios (n = 24) no recopilaron datos de salud biol\u00f3gica de referencia.<\/p>\n
Varios estudios (n = 13) evaluaron los resultados de salud biol\u00f3gica en ni\u00f1os que estaban en el sistema de cuidado de crianza o que ten\u00edan participaci\u00f3n en los Servicios de Protecci\u00f3n Infantil (CPS); estos programas incluyen ABC y MTFC-P entre otros programas. Las intervenciones basadas en la comunidad, incluida una que se lleva a cabo en una cl\u00ednica comunitaria de salud mental, tambi\u00e9n se evaluaron en catorce estudios. Finalmente, trece estudios evaluaron los resultados en ni\u00f1os con antecedentes de atenci\u00f3n institucional, la mayor\u00eda de los cuales participaron en BEIP. La mayor\u00eda de los estudios (n = 26) tuvieron lugar en los Estados Unidos, especialmente en las regiones atl\u00e1ntica, noroeste pac\u00edfica y sur rural. Los estudios restantes tuvieron lugar en Rumania (n = 12), Canad\u00e1 (n = 1) y los Pa\u00edses Bajos (n = 1).<\/p>\n
6.2. Caracter\u00edsticas de la muestra<\/p>\n
Los beb\u00e9s y ni\u00f1os peque\u00f1os (de 0 a 3 a\u00f1os) fueron el foco de la mayor\u00eda de los estudios (n = 21). Siete estudios evaluaron los resultados en ni\u00f1os que recibieron intervenci\u00f3n durante la edad preescolar (de 4 a 6 a\u00f1os). Finalmente, los j\u00f3venes mayores, incluidos los preadolescentes y los adolescentes, recibieron uno de los seis programas de intervenci\u00f3n y sus resultados se evaluaron a trav\u00e9s de 12 estudios. En general, la proporci\u00f3n de participantes masculinos versus femeninos fue igual a excepci\u00f3n de un estudio que inscribi\u00f3 exclusivamente mujeres adolescentes (Brownlow et al., 2016). Adem\u00e1s, los estudios en los Estados Unidos inscribieron participantes diversos. Quince estudios matricularon a la mayor\u00eda de los j\u00f3venes afroamericanos, incluidos SAAF y AIM (Adults in the Making), que matricularon exclusivamente a j\u00f3venes afroamericanos. La visita domiciliaria basada en la cognici\u00f3n y CPP \/ PPI inscribieron a la mayor\u00eda de latinos y una alta proporci\u00f3n de j\u00f3venes pertenecientes a minor\u00edas, respectivamente. Por \u00faltimo, ocho estudios matricularon a la juventud blanca mayoritaria. Los datos sobre la educaci\u00f3n y el estado socioecon\u00f3mico no se informaron sistem\u00e1ticamente, sin embargo, la mayor\u00eda de los art\u00edculos estudiaron a participantes de bajos recursos o de entornos empobrecidos.<\/p>\n
Los j\u00f3venes experimentaron una serie de adversidades y sus experiencias se categorizan a trav\u00e9s del entorno en el que se evaluaron sus resultados. Los ni\u00f1os con antecedentes de atenci\u00f3n institucional se suscitaron en orfanatos que se pueden caracterizar por la calidad mediocre de la atenci\u00f3n y los recursos debido a la relaci\u00f3n cuidador inadecuada y la falta de oportunidades para los ni\u00f1os a practicar motoras y ling\u00fc\u00edsticas habilidades (Sheridan, Fox, Zeanah, McLaughlin, y Nelson, 2012). Entre los j\u00f3venes con CPS o la adopci\u00f3n de cuidado de crianza, cuando se informaron las razones para la participaci\u00f3n, el abandono de los padres fue en general la raz\u00f3n principal del compromiso del ni\u00f1o con el sistema de bienestar infantil (Bernard, Hostinar, y Dozier, 2015; Graham, Pears, Kim, Bruce, & Fisher, 2017; Pace et al., 2013). Otras adversidades incluyeron abuso f\u00edsico, abuso emocional, violencia dom\u00e9stica, abuso de sustancias por parte de los padres, falta de vivienda y maltrato por parte de los padres de un hermano. Finalmente, los estudios que tuvieron lugar en entornos comunitarios involucraron a j\u00f3venes que hab\u00edan experimentado diferentes factores estresantes de la vida como la pobreza, abuso sexual, depresi\u00f3n materna, muerte de los padres, divorcio de los padres, hermano involucrado penalmente y complicaciones en el nacimiento con una situaci\u00f3n de riesgo. Algunos programas de intervenci\u00f3n se desarrollaron para atacar la adversidad infantil en particular, como el Programa de Duelo Familiar (FBP) que presta servicios a j\u00f3venes con un padre recientemente fallecido.<\/p>\n
6.3. Caracter\u00edsticas de intervenci\u00f3n<\/p>\n
Los 15 programas de intervenci\u00f3n atendieron a cuidadores y ni\u00f1os un m\u00ednimo de seis semanas hasta 4,5 a\u00f1os como m\u00e1ximo. Siete programas duraron entre seis y 12 semanas, seguidos por siete semanas hasta un a\u00f1o para seis programas de intervenci\u00f3n. Los servicios brindados por visitas domiciliarias con base cognitiva duraron hasta tres a\u00f1os, y el BEIP estuvo disponible para los padres de crianza temporal durante 54 meses, momento en el cual la implementaci\u00f3n del programa se transfiri\u00f3 a las agencias gubernamentales locales. Numerosos programas (n = 6) implementaron grupos de padres e hijos separados donde los padres y los j\u00f3venes recibieron oportunidades \u00fanicas de desarrollo de habilidades. En la mayor\u00eda de estos programas, los padres y los j\u00f3venes tambi\u00e9n participaron en sesiones conjuntas. Algunos programas se centraron en proporcionar capacitaci\u00f3n o apoyo al padre de los beb\u00e9s. Pocos programas (n = 2) se enfocaron en brindar intervenci\u00f3n exclusiva a los j\u00f3venes, incluida la Terapia de Exposici\u00f3n Prolongada (PE) y el Entrenamiento de Compasi\u00f3n de Base Cognitiva (CBCT); estos dos adolescentes matriculados. Si bien la mayor\u00eda de los programas eran de naturaleza di\u00e1dica o grupal, algunos eran exhaustivos, como MTFC-P y BEIP, que brindaban diversos servicios a padres e hijos. Las visitas domiciliarias tambi\u00e9n fueron utilizadas, por cinco programas y parcialmente o seg\u00fan sea necesario por dos. Los programas fueron facilitados por varios profesionales de la salud, incluidos educadores de salud, entrenadores de padres, trabajadores sociales y terapeutas.<\/p>\n
El contenido de intervenci\u00f3n, especialmente para padres, se enfoc\u00f3 en mejorar las habilidades de crianza, incluyendo ser receptivo y enriquecedor, abordar las necesidades de los ni\u00f1os, proteger a los ni\u00f1os de las experiencias negativas, resolver problemas y ser mentores de los ni\u00f1os. El archivo adjunto fue espec\u00edficamente dirigido por algunos programas (es decir, ABC, CPP \/ IPP). Algunos programas tienen como objetivo proporcionar un mayor apoyo para los padres, incluidos los programas de visitas domiciliarias y MTFC-P. Para los participantes j\u00f3venes, los programas se centraron en brindar apoyo para desarrollar metas y planes para el futuro, enfrentar el estr\u00e9s, la autoeficacia y la autoestima, o m\u00e1s espec\u00edficamente, practicar la meditaci\u00f3n con un enfoque en la compasi\u00f3n y la empat\u00eda con respecto al CBCT. Los programas de intervenci\u00f3n a menudo se estructuraron y manualizaron. Algunos ten\u00edan temas o temas espec\u00edficos por sesi\u00f3n o semana, como ABC. En algunos programas (es decir, promoci\u00f3n de primeras relaciones), se usaron videos para proporcionar comentarios sobre las interacciones entre padres e hijos. El juego de roles y la pr\u00e1ctica de habilidades tambi\u00e9n se integraron en muchos programas para profundizar la comprensi\u00f3n del contenido de intervenci\u00f3n (es decir, AIM, SAAF, CBCT).<\/p>\n
6.4. Resultados de salud biol\u00f3gica<\/p>\n
Diecinueve estudios evaluaron los resultados relacionados con el funcionamiento del eje HPA. Un n\u00famero ligeramente mayor de estudios (n = 22) evalu\u00f3 otros tipos de resultados, incluidos los resultados neurol\u00f3gicos, epigen\u00e9ticos e inmunes.<\/p>\n
El resultado del eje de HPA m\u00e1s com\u00fan evaluado fue cortisol salival con 18 estudios que evaluaron el cortisol como un resultado exclusivo. La actividad del cortisol se evalu\u00f3 a trav\u00e9s de los niveles de cortisol matutino y vespertino, el patr\u00f3n de cortisol diurno y en respuesta a un factor estresante. Los niveles de la ma\u00f1ana fueron espec\u00edficos inmediatamente despu\u00e9s del despertar, dentro de los 30 minutos de la vigilia o a media ma\u00f1ana (alrededor de las 10 a.m.). Los niveles nocturnos se recogieron a la hora de acostarse o 30 minutos antes. Los factores estresantes inducidos por los investigadores consistieron en versiones est\u00e1ndar o modificadas de la Prueba de estr\u00e9s social de Trier (TSST) y Situaci\u00f3n extra\u00f1a, una tarea de evaluaci\u00f3n entre pares, una tarea de frustraci\u00f3n, una discusi\u00f3n entre padres y j\u00f3venes y el ingreso a un grupo de compa\u00f1eros desconocido. Estas actividades se llevaron a cabo entre la ma\u00f1ana y la noche y las muestras de cortisol se recogieron entre 2 y 6 veces para capturar el rango completo de activaci\u00f3n del eje HPA y regresar a la l\u00ednea base. Adem\u00e1s, los investigadores evaluaron los patrones de cortisol despu\u00e9s de factores estresantes que ocurren de manera \u201cnatural\u201d, incluido el cambio de ubicaci\u00f3n entre los j\u00f3venes en hogares de guarda y el inicio de la escuela. Un estudio midi\u00f3 la DHEA-S, otra hormona secretada por el eje HPA, en respuesta al TSST, la evaluaci\u00f3n por pares y las tareas de frustraci\u00f3n (McLaughlin et al., 2015).<\/p>\n
Los marcadores del sistema nervioso central (CNS) (n = 8 estudios) consistieron en marcadores estructurales y funcionales. Estos incluyeron la integridad y el volumen total de la sustancia blanca, el volumen total de materia gris, as\u00ed como vol\u00famenes espec\u00edficos del cuerpo calloso, la am\u00edgdala y el hipocampo. La asimetr\u00eda de la electroencefalograf\u00eda (EEG) frontal, la asimetr\u00eda EEG parietal (PEA), la potencia alfa, beta y theta tambi\u00e9n se evaluaron para evaluar la funcionalidad cerebral. Los biomarcadores del sistema nervioso aut\u00f3nomo (n = 2 estudios) consisten en frecuencia card\u00edaca (FC), presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica y sist\u00f3lica (PAD, PAS), arritmia sinusal respiratoria (ASR), per\u00edodo de preeyecci\u00f3n (PPE), as\u00ed como epinefrina y norepinefrina que juegan un papel en la respuesta al estr\u00e9s a trav\u00e9s del eje SAM. Los resultados epigen\u00e9ticos (n = 7 estudios) se evaluaron a trav\u00e9s de la longitud de los tel\u00f3meros, el acortamiento de los tel\u00f3meros, el envejecimiento epigen\u00e9tico (basado en la metilaci\u00f3n del ADN) y la metilaci\u00f3n de marcadores gen\u00e9ticos espec\u00edficos. Los resultados del sistema inmune (n = 2 estudios) incluyeron prote\u00edna C reactiva (PCR) y citoquinas inflamatorias adicionales: interleucina (IL) -1\u03b2, IL-6, IL-8, IL-10, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-\u03b1) e interfer\u00f3n gamma (INF-\u03b3). Otros resultados incluyeron crecimiento f\u00edsico (altura y peso para la edad, peso para la altura, circunferencia frontal occipital), prediabetes y trastornos del sue\u00f1o.<\/p>\n
6.5. Impactos de las intervenciones en los resultados de salud biol\u00f3gica<\/p>\n
6.5.1. Ni\u00f1os institucionalizados<\/p>\n
Los ni\u00f1os criados en la atenci\u00f3n institucional fueron asignados al azar al Proyecto de Intervenci\u00f3n Temprana de Bucarest (n = 12 estudios) o al Anexo y al Mejoramiento Bioconductual (n = 1). M\u00e1s de la mitad de estos estudios (n = 7) evaluaron los resultados del SNC, seguidos por epigen\u00e9ticos (n = 3), eje HPA (n = 2) y otros resultados (n = 2), como marcadores ANS y crecimiento f\u00edsico.<\/p>\n
6.5.1.1. Resultados del sistema nervioso central<\/p>\n
Los ni\u00f1os de BEIP que se asignaron al azar a la crianza temporal de alta calidad se beneficiaron de mejores resultados del desarrollo neurol\u00f3gico. Los estudios de resonancia magn\u00e9tica (MRI), como el de Bick et al. (2015), encontraron que a los 8 a\u00f1os, la integridad de varias estructuras de materia blanca se redujo entre los ni\u00f1os que permanecieron en cuidado institucional (Cuidado como grupo habitual, CAUG) en comparaci\u00f3n con los ni\u00f1os de intervenci\u00f3n del grupo de cuidado sustituto (FCG), indicando divergencia en desarrollo neural posterior a la aleatorizaci\u00f3n. Para la mayor\u00eda de las estructuras, FCG no difiri\u00f3 en comparaci\u00f3n con un grupo nunca institucionalizado (NIG), lo que indica la normalizaci\u00f3n de la trayectoria de desarrollo de las estructuras de la sustancia blanca (Bick et al., 2015). A los 8 y 12 a\u00f1os, la alteraci\u00f3n de la integridad de los tractos de sustancia blanca espec\u00edficos se asoci\u00f3 con s\u00edntomas de depresi\u00f3n y ansiedad. Algunas estructuras alteradas de la sustancia blanca mediaron estos resultados, sin embargo, no hubo ning\u00fan efecto del estado de la intervenci\u00f3n (Bick, Fox, Zeanah y Nelson, 2017). FCG y CAUG no difirieron en la materia gris total y el volumen del cuerpo calloso central o anterior, sin embargo las similitudes entre FCG y NIG en el volumen total de sustancia blanca y el volumen posterior del cuerpo calloso indican una normalizaci\u00f3n para la FCG con CAUG con menor volumen en estas \u00e1reas. No se observaron impactos de intervenci\u00f3n para hipocampo, am\u00edgdala, vol\u00famenes de ganglios basales ni potencia alfa en un estudio mixto de MRI \/ EEG, aunque el volumen de materia blanca mediaba menor potencia alfa entre los ni\u00f1os de CAUG (Sheridan et al., 2012). Los j\u00f3venes en intervenci\u00f3n tambi\u00e9n se beneficiaron de mayores bandas de frecuencia de alfa y de menor theta (asociadas con mejores resultados de salud) en regiones espec\u00edficas frente a CAUG; no se observaron diferencias en la banda de potencia beta (asociada a la funci\u00f3n cognitiva) (Klimesch, 1999; Warner, 2013). La colocaci\u00f3n temprana de la intervenci\u00f3n se asoci\u00f3 con una mayor potencia alfa versus una colocaci\u00f3n posterior (Marshall, Reeb, Fox, Nelson y Zeanah, 2008; Vanderwert, Marshall, Nelson, Zeanah y Fox, 2010). Cuatro a\u00f1os m\u00e1s tarde, la potencia alfa relativa fue a\u00fan menor para CAUG versus FCG y la potencia relativa theta se mantuvo m\u00e1s alta; FCG y NIG fueron similares en estos resultados, lo que indica una normalizaci\u00f3n prolongada. La colocaci\u00f3n temprana de la intervenci\u00f3n y una mayor estabilidad en el cuidado de crianza tambi\u00e9n mejoraron los resultados para los ni\u00f1os FCG (Vanderwert, Zeanah, Fox y Nelson, 2016). Finalmente, aunque el estado FCG no se asoci\u00f3 con asimetr\u00eda EEG frontal o parietal (FEA, PEA, asociado con malos resultados mentales y conductuales), la colocaci\u00f3n antes de los 24 meses dio como resultado un crecimiento m\u00e1s favorable de FEA entre los ni\u00f1os FCG. La FEA desfavorable a los 42 meses de edad se asoci\u00f3 con mayores s\u00edntomas de internalizaci\u00f3n 8 meses despu\u00e9s (McLaughlin, Fox, Zeanah y Nelson, 2011).<\/p>\n
6.5.1.2. Resultados epigen\u00e9ticos<\/p>\n
Los resultados epigen\u00e9ticos demostraron ser favorables en general para los ni\u00f1os de intervenci\u00f3n. En el seguimiento de 3 a\u00f1os, los ni\u00f1os ABC demostraron tel\u00f3meros significativamente m\u00e1s largos que la intervenci\u00f3n alternativa (Educaci\u00f3n del Desarrollo para las Familias (DEF)) y la juventud de comparaci\u00f3n comunitaria (Hoye, 2015). Adem\u00e1s, aunque los ni\u00f1os FCG y CAUG en BEIP no difirieron en la tasa de acortamiento de los tel\u00f3meros a la edad de 8 a\u00f1os, el tiempo dedicado a la atenci\u00f3n institucional entre CAUG predijo una mayor tasa de acortamiento pero no de FCG, lo que probablemente indica una ventaja protectora del estado de intervenci\u00f3n (Humphreys et al ., 2016). Adem\u00e1s, los ni\u00f1os de BEIP con genotipos sensibles de genes 5-HTTLPR y BDNF (indicando un mayor riesgo de problemas mentales \/ conductuales pobres cuando se combina con experiencia vital estresante) que recibieron cuidado de crianza especializado demostraron un comportamiento social significativamente menos indiscriminado a los 54 meses frente a los ni\u00f1os de CAUG (Drury , Gleason, et al., 2012; Drury, Theall, et al., 2012).<\/p>\n
6.5.1.3. Resultados del eje HPA<\/p>\n
Los impactos de intervenci\u00f3n en los resultados del eje HPA fueron levemente mixtos. A los 12 a\u00f1os, Troller-Renfree et al. (2017) documentaron una reactividad de cortisol similar entre FCG y CAUG en BEIP, aunque entre FCG mayor reactividad se asoci\u00f3 con un sesgo hacia est\u00edmulos positivos (asociado con una mejor salud mental); la estabilidad de la intervenci\u00f3n tambi\u00e9n se asoci\u00f3 con un mayor sesgo de atenci\u00f3n positiva. En respuesta a una tarea estresante, FCG experiment\u00f3 menos embotamiento de la secreci\u00f3n de cortisol que los ni\u00f1os de CAUG y la colocaci\u00f3n m\u00e1s temprana se asoci\u00f3 con la respuesta de cortisol normalizada en tareas estresantes; sin embargo, no hubo efecto de la intervenci\u00f3n sobre DHEA-S (McLaughlin et al., 2015).<\/p>\n
6.5.1.4. Otros resultados<\/p>\n
Varios marcadores ANS tambi\u00e9n se evaluaron en respuesta a tareas estresantes; CAUG en el BEIP experiment\u00f3 una respuesta desafilada en comparaci\u00f3n con FCG en varios marcadores y tareas y FCG exhibi\u00f3 respuesta ANS embotada en algunas tareas en comparaci\u00f3n con NIG, lo que indica que aunque la intervenci\u00f3n fue beneficiosa, el grupo de intervenci\u00f3n no alcanz\u00f3 la normalidad comparable a la muestra no expuesta. Sin embargo, la colocaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n antes de los 18 meses mejor\u00f3 la respuesta de RSA (McLaughlin et al., 2015). Finalmente, la mayor\u00eda de los \u00edndices de crecimiento f\u00edsico mejoraron entre FCG versus CAUG, incluyendo el alcance normal de altura, peso y peso para la altura. Factores como la aleatorizaci\u00f3n temprana y la mayor calidad del cuidador (mayor sensibilidad y apego) predijeron una recuperaci\u00f3n de la talla m\u00e1s r\u00e1pida (Johnson, 2010).<\/p>\n
6.5.2. Ni\u00f1os en cuidado de crianza<\/p>\n
Trece estudios con beb\u00e9s, ni\u00f1os peque\u00f1os, ni\u00f1os en edad preescolar y adolescentes del sistema de bienestar infantil evaluaron en gran medida los resultados del cortisol. Los ni\u00f1os fueron asignados al azar a Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC), Psicoterapia entre ni\u00f1os y padres e Intervenci\u00f3n Psicoeducativa en Crianza (CPP \/ PPI), Promoviendo Primeras Relaciones (PFR), Tratamiento Multidimensional en Crianza para preescolares (MTFC-P), Ni\u00f1os en Transici\u00f3n a la escuela (KITS) o entrenamiento de compasi\u00f3n con base cognitiva (CBCT). En general, los hallazgos fueron prometedores para mejorar o prevenir la desregulaci\u00f3n de la producci\u00f3n de cortisol, incluso durante situaciones estresantes como comenzar la escuela.<\/p>\n
6.5.2.1. Resultados del eje HPA en ni\u00f1os peque\u00f1os<\/p>\n
Entre los beb\u00e9s cuyas familias recibieron la intervenci\u00f3n ABC, el despertar y los patrones de secreci\u00f3n de cortisol diurno fueron mayores y m\u00e1s pronunciados respectivamente en comparaci\u00f3n con los ni\u00f1os con comparaci\u00f3n DEF; de manera comparable, los ni\u00f1os con DEF exhibieron patrones romos matutinos y diurnos. Los niveles de cortisol durante la noche no difirieron significativamente (Bernard, Dozier, Bick y Gordon, 2015). Estos hallazgos persistieron despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n hasta tres a\u00f1os m\u00e1s tarde (Bernard, Hostinar, et al., 2015). De manera similar, los beb\u00e9s que participaron en la evaluaci\u00f3n de CPP \/ PPI obtuvieron resultados favorables de cortisol. Los lactantes de comparaci\u00f3n comunitaria e intervenci\u00f3n exhibieron niveles similares de cortisol por la ma\u00f1ana, mientras que el grupo control demostr\u00f3 una reducci\u00f3n similar de la secreci\u00f3n de cortisol (Cicchetti, Rogosch, Toth y Sturge-Apple, 2011). Sin embargo, los beb\u00e9s que forman parte de la PFR no experimentaron una producci\u00f3n diferente de cortisol matutino versus comparaci\u00f3n (Nelson y Spieker, 2013). En una versi\u00f3n modificada del ABC, para ni\u00f1os peque\u00f1os, la intervenci\u00f3n y la comparaci\u00f3n de DEF los ni\u00f1os no mostraron una diferencia en los niveles de cortisol desde el inicio hasta dos a\u00f1os m\u00e1s tarde (Szenczy, 2016). En respuesta a factores estresantes, los resultados de la respuesta de cortisol fueron menos prometedores. Mientras que los beb\u00e9s ABC ten\u00edan niveles iniciales m\u00e1s bajos de cortisol durante el d\u00eda (comparable a la comparaci\u00f3n con la comunidad), no demostraron una respuesta diferencial a la contraposici\u00f3n de Situaci\u00f3n extra\u00f1a versus DEF (Dozier, Peloso, Lewis, Laurenceau y Levine, 2008). Los ni\u00f1os PFR s\u00ed demostraron una respuesta a la Situaci\u00f3n Extra\u00f1a, sin embargo, un tercio de los beb\u00e9s pas\u00f3 de una respuesta de cortisol plana a una mayor (Nelson & Spieker, 2013).<\/p>\n
Los programas dirigidos a los resultados de cortisol en ni\u00f1os de edad preescolar tuvieron \u00e9xito en general. Los participantes de MTFC-P exhibieron patrones de cortisol matutinos (30min despu\u00e9s del despertar) y diurnos comparables a un grupo de comparaci\u00f3n comunitario un a\u00f1o despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n mientras que los ni\u00f1os control adoptivos demostraron un mayor patr\u00f3n de embotamiento de horas extras (Fisher, Stoolmiller, Gunnar y Burraston, 2007) . De manera similar a los hallazgos de ABC, los resultados del cortisol nocturno no fueron significativamente diferentes entre los grupos en el seguimiento (Fisher et al., 2007). La producci\u00f3n estable de cortisol para MTFC-P y la producci\u00f3n embotada para el control regular de hogares adoptivos se mantuvieron seis a\u00f1os despu\u00e9s y los resultados de ansiedad estuvieron implicados entre los ni\u00f1os control con resultados de cortisol altos y estables (Laurent, Gilliam, Bruce y Fisher, 2014). Sin embargo, un piloto del programa MTFC-P en los Pa\u00edses Bajos no duplic\u00f3 los impactos de la intervenci\u00f3n sobre los resultados del cortisol (Jonkman et al., 2017). La respuesta a los factores estresantes tambi\u00e9n se evaluaron. En respuesta al cambio de ubicaci\u00f3n, los j\u00f3venes de acogida que recibieron MTFC-P no demostraron un cambio en la pendiente del cortisol diurno desde 6 meses antes hasta 6 meses despu\u00e9s del cambio de ubicaci\u00f3n (Fisher, Van Ryzin y Gunnar, 2011). Por otro lado, el control de los patrones de cortisol en los ni\u00f1os se volvi\u00f3 significativamente m\u00e1s desafilado a lo largo del tiempo en comparaci\u00f3n con el grupo de intervenci\u00f3n (Fisher et al., 2011). En respuesta al comienzo de la escuela, aunque el patr\u00f3n de cortisol diurno fue similar entre el MTFC-P y los ni\u00f1os control, los patrones variaron con el tiempo. MTFC-P y los j\u00f3venes de comparaci\u00f3n comunitaria ten\u00edan pendiente de cortisol m\u00e1s pronunciada durante el primer d\u00eda de clases, mientras que los j\u00f3venes de control ten\u00edan pendiente m\u00e1s pronunciada al quinto d\u00eda de clases frente a la semana anterior, lo que tal vez indica una respuesta de HPA tard\u00eda (Graham et al., 2012) . En el programa KITS, la intervenci\u00f3n se asoci\u00f3 de manera similar con un patr\u00f3n de cortisol diurno m\u00e1s pronunciado en el primer d\u00eda de clases; esto fue predictivo de ajuste escolar positivo con cortisol como mediador. La finalizaci\u00f3n de un mayor n\u00famero de sesiones KITS tambi\u00e9n se asoci\u00f3 con una pendiente m\u00e1s pronunciada durante el primer d\u00eda. La condici\u00f3n de control experiment\u00f3 niveles de cortisol nocturnos desfavorablemente m\u00e1s altos en el primer d\u00eda en comparaci\u00f3n con los j\u00f3venes KITS (Graham et al., 2017).<\/p>\n
6.5.2.2. Eje HPA y resultados del sistema inmune en adolescentes<\/p>\n
Finalmente, un estudio evalu\u00f3 los resultados de salud biol\u00f3gica entre los adolescentes en cuidado de crianza. Las muestras de CRP y cortisol se recogieron al despertar antes y despu\u00e9s del programa de CBCT de seis semanas de duraci\u00f3n. En comparaci\u00f3n con la comparaci\u00f3n de la lista de espera, los adolescentes que recibieron CBCT no mostraron diferentes niveles de cortisol o CRP en la post-intervenci\u00f3n. Sin embargo, entre los j\u00f3venes de intervenci\u00f3n con datos de tiempo de pr\u00e1ctica, un mayor n\u00famero de sesiones de pr\u00e1ctica se asoci\u00f3 con una mayor reducci\u00f3n en los niveles de CRP y cortisol. El control de los resultados de salud mental no modific\u00f3 los niveles de PCR entre los j\u00f3venes CBCT (Pace et al., 2012; Pace et al., 2013).<\/p>\n
6.5.3. Ni\u00f1os en entornos comunitarios<\/p>\n
De los 14 estudios evaluados en entornos comunitarios, la mitad abord\u00f3 la salud de los adolescentes afroamericanos empobrecidos inscritos en Familias afroamericanas fuertes (SAAF). Las otras intervenciones incluyeron Adultos en formaci\u00f3n (AIM), Terapia de exposici\u00f3n prolongada (PE), Programa de duelo familiar (FBP), Programa de nuevos comienzos (NBP), una intervenci\u00f3n basada en la familia y dos programas de visitas domiciliarias. Los j\u00f3venes mayores y adolescentes fueron el foco de 11 estudios en este tipo de configuraci\u00f3n en general. Las exposiciones adversas y los resultados de salud biol\u00f3gica variaron pero se centraron principalmente en el eje HPA y los resultados epigen\u00e9ticos<\/p>\n
6.5.3.1. Resultados del eje HPA<\/p>\n
Los resultados de cortisol se evaluaron en j\u00f3venes de la comunidad en todo el espectro de edad, y en general, los resultados fueron en su mayor\u00eda favorables en la modificaci\u00f3n del funcionamiento del eje HHA. En respuesta a la recepci\u00f3n de una intervenci\u00f3n basada en la familia, los ni\u00f1os en edad preescolar demostraron un aumento en los niveles de cortisol inmediatamente antes del estr\u00e9s frente a los ni\u00f1os control y en relaci\u00f3n con los niveles en el hogar; no hubo efecto de intervenci\u00f3n despu\u00e9s del factor estresante (Brotman et al., 2007). Entre los beb\u00e9s cuyas madres recibieron servicios especializados de visitas domiciliarias, los niveles matutinos de cortisol fueron m\u00e1s bajos para los j\u00f3venes de intervenci\u00f3n en el a\u00f1o 1 y 3 versus el control; menos t\u00e1cticas parentales evitativas en el grupo de intervenci\u00f3n predijeron niveles m\u00e1s bajos de cortisol; los niveles m\u00e1s bajos de cortisol en el grupo de intervenci\u00f3n en el a\u00f1o 1 predijeron mayores resultados de memoria a los 3 a\u00f1os (Bugental, Schwartz y Lynch, 2010). Finalmente, Letourneau et al. (2011) vieron una reducci\u00f3n en los valores diarios de cortisol desde el inicio hasta las 12 semanas posteriores a la aleatorizaci\u00f3n; sin embargo, los grupos de intervenci\u00f3n y espera no difirieron significativamente en los niveles de cortisol, lo que indica que no hubo efecto de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n
Entre los j\u00f3venes adolescentes que experimentaron la muerte de los padres y el divorcio de los padres, respectivamente, se evalu\u00f3 la capacidad de respuesta al estr\u00e9s del cortisol y los atributos de crianza y la edad m\u00e1s temprana en el compromiso influyeron favorablemente en los resultados. A los seis a\u00f1os de la intervenci\u00f3n, los participantes de FBP exhibieron una mayor producci\u00f3n de cortisol en respuesta a una tarea de discusi\u00f3n de conflictos versus control de la literatura (Luecken et al., 2010). El an\u00e1lisis de mediaci\u00f3n indic\u00f3 que una mayor crianza positiva y una menor exposici\u00f3n a eventos negativos de la vida predijeron s\u00edntomas de externalizaci\u00f3n m\u00e1s bajos que predijeron una mayor capacidad de respuesta al cortisol (Luecken et al., 2014). Aunque la participaci\u00f3n de NBP no predec\u00eda la respuesta de cortisol a la tarea TSST, an\u00e1lisis posteriores revelaron efectos basados \u200b\u200ben la edad tales como control de juventud de 10.5 a\u00f1os y m\u00e1s mostraron reactividad de cortisol exagerada versus contrapartes de NBP, y ni\u00f1os control de 10.5 y menores demostraron mayor respuesta embotada que ni\u00f1os NBP. de edad equivalente (Luecken et al., 2015). Los an\u00e1lisis de mediaci\u00f3n mostraron que el calor materno reportado por los j\u00f3venes predijo una menor producci\u00f3n posterior de cortisol en este grupo (Luecken, Hagan, Wolchik, Sandler y Tein, 2016).<\/p>\n
6.5.3.2. Resultados epigen\u00e9ticos<\/p>\n
Los resultados epigen\u00e9ticos se evaluaron tres veces en SAAF y una vez en AIM, y se demostr\u00f3 el beneficio de la intervenci\u00f3n en la salud de los adolescentes. Beach, Lei, Brody y Philibert (2016) y Brody et al. (2009) encontraron que los participantes SAAF con el alelo corto arriesgado (\u201cs\u201d) del gen 5-HTTLPR ten\u00edan menos probabilidades de iniciar el uso temprano de sustancias versus contrapartes de control de la literatura, lo que indica los efectos de la intervenci\u00f3n sobre la regulaci\u00f3n epigen\u00e9tica. A su vez, el estado de intervenci\u00f3n y el tipo de alelo corto mediaban la relaci\u00f3n entre el uso temprano de sustancias y la metilaci\u00f3n del gen del receptor de oxitocina (OXTR) (Beach et al., 2016). Brody, Gray, et al. (2016) tambi\u00e9n encontraron efectos favorables de SAAF en la regulaci\u00f3n epigen\u00e9tica. Los j\u00f3venes SAAF con o sin depresi\u00f3n parental no difirieron en el envejecimiento celular epigen\u00e9tico a los 20 a\u00f1os, mientras que los j\u00f3venes control con informes de depresi\u00f3n parental aceleraron el envejecimiento celular, lo que podr\u00eda indicar efectos protectores de la intervenci\u00f3n. El envejecimiento epigen\u00e9tico y la depresi\u00f3n de los padres predijeron problemas emocionales posteriores en los participantes control, pero no entre SAAF (Brody, Yu, Chen, Beach y Miller, 2016). Finalmente, los participantes de AIM que informaron una crianza previa sin apoyo no experimentaron una disminuci\u00f3n en la longitud de los tel\u00f3meros cinco a\u00f1os despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, mientras que los del grupo de control s\u00ed lo hicieron; la longitud de los tel\u00f3meros se mantuvo en los j\u00f3venes con intervenci\u00f3n AIM que se beneficiaron de la reducci\u00f3n de la ira asociada a la intervenci\u00f3n (Brody, Yu, Beach, y Philibert, 2015).<\/p>\n
6.5.3.3. Resultados del sistema inmune, metab\u00f3lico, SNC, eje SAM y trastornos del sue\u00f1o<\/p>\n
La programaci\u00f3n de SAAF tambi\u00e9n mejor\u00f3 la disfunci\u00f3n inmune, metab\u00f3lica, del SNC y del eje SAM relacionada con la adversidad, y la crianza desempe\u00f1\u00f3 un papel en la mejora de los resultados. En un seguimiento de ocho a\u00f1os, los participantes de SAAF ten\u00edan perfiles de marcadores inflamatorios individuales y compuestos m\u00e1s bajos que la comparaci\u00f3n de control de la literatura (Miller, Brody, Yu y Chen, 2014). Un mayor cuidado y una crianza consistente, desarrollada despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, se asoci\u00f3 con los perfiles inflamatorios m\u00e1s bajos en los j\u00f3venes SAAF (Miller et al., 2014). Las ACE informadas por los participantes de SAAF no se relacionaron con las probabilidades de prediabetes, sin embargo, para el grupo de control, cada punto de aumento en la puntuaci\u00f3n de ACE indic\u00f3 un 37% m\u00e1s de probabilidad de prediabetes. Adem\u00e1s, a pesar de los informes equivalentes de ACE, los participantes de SAAF experimentaron una menor prevalencia de prediabetes que el control (Brody, Yu, Chen y Miller, 2017). Adem\u00e1s, los a\u00f1os de pobreza familiar durante la adolescencia no redujeron los vol\u00famenes del hipocampo y la am\u00edgdala para los j\u00f3venes del SAAF; sin embargo, los participantes del control experimentaron reducciones significativas en estas \u00e1reas. La reducci\u00f3n del hipocampo y la reducci\u00f3n de los vol\u00famenes de la am\u00edgdala se asociaron con s\u00edntomas depresivos y conducta de fumar, respectivamente, en el seguimiento (Brody, Gray, et al., 2016). Finalmente, la participaci\u00f3n de SAAF amortigu\u00f3 los niveles de norepinefrina y epinefrina a los 20 a\u00f1os. Los niveles fueron elevados para los j\u00f3venes de control que informaron una paternidad sin apoyo o una disfunci\u00f3n psicol\u00f3gica parental durante la adolescencia temprana; dichos informes no afectaron el funcionamiento del eje SAM entre los j\u00f3venes del SAAF, aunque los resultados para la norepinefrina fueron m\u00e1s s\u00f3lidos (Brody, Yu, Chen y Miller, 2014). Finalmente, las adolescentes que recib\u00edan terapia de PE debido a abuso sexual experimentaron menos alteraciones del sue\u00f1o despu\u00e9s del tratamiento versus control activo (Brownlow et al., 2016).<\/p>\n
7 Discusi\u00f3n<\/p>\n
Esta revisi\u00f3n es la primera de este tipo en sintetizar y evaluar el impacto de las intervenciones en m\u00faltiples tipos de resultados de salud biol\u00f3gica en j\u00f3venes expuestos a la adversidad asignados al azar a la atenci\u00f3n especializada. Es de destacar que una concentraci\u00f3n de estudios de intervenci\u00f3n sobre este tema se public\u00f3 hacia el final del per\u00edodo de tiempo del estudio, lo que indica un inter\u00e9s creciente y reciente en mejorar la salud de los ni\u00f1os afectados a trav\u00e9s de la programaci\u00f3n de intervenci\u00f3n. Adem\u00e1s, aunque el eje HPA ha sido un biomarcador tradicional en la investigaci\u00f3n del estr\u00e9s, estudios recientes han abordado una amplia gama de resultados, incluidos marcadores epigen\u00e9ticos y neurol\u00f3gicos, que apuntan al reconocimiento de que el estr\u00e9s en la vida temprana tiene consecuencias biol\u00f3gicas extensas que deber\u00edan evaluarse. Adem\u00e1s, a pesar de la variaci\u00f3n entre los tipos de muestra, la bibliograf\u00eda proporciona evidencia para la estabilizaci\u00f3n o mejora de la salud de los ni\u00f1os debido a la incrustaci\u00f3n biol\u00f3gica de la adversidad.<\/p>\n
7.1. Ni\u00f1os institucionalizados<\/p>\n
Encontramos que entre los ni\u00f1os con antecedentes de atenci\u00f3n institucional, muchos resultados del sistema nervioso central para ni\u00f1os intervenidos mejoraron o se normalizaron en general, incluida la integridad y el volumen de la sustancia blanca, y la potencia de frecuencia alfa y theta, y la colocaci\u00f3n m\u00e1s temprana mejor\u00f3 algunos de estos resultados (Vanderwert et al. al., 2016; Bick et al., 2015; Marshall et al., 2008; McLaughlin et al., 2011; Sheridan et al., 2012; Vanderwert et al., 2010). Los resultados epigen\u00e9ticos tambi\u00e9n fueron favorables, mientras que los resultados del funcionamiento del eje ANS y HPA en respuesta al estresor fueron inconsistentes, pero indican patrones de respuesta atenuada para el grupo de control y resultados m\u00e1s favorables para la intervenci\u00f3n m\u00e1s temprana (Hoye, 2015; Humphreys et al., 2016; Vanderwert et al. al., 2016; McLaughlin et al., 2011). Adem\u00e1s, los rasgos de crianza y la estabilidad mejoraron los resultados de crecimiento (Johnson, 2010).<\/p>\n
7.2. Ni\u00f1os en acogimiento familiar<\/p>\n
En el entorno de acogimiento familiar, las intervenciones ABC, CPP \/ PPI y MTFC-P, todas desarrolladas para ni\u00f1os peque\u00f1os, fueron eficaces en general para abordar la desregulaci\u00f3n de cortisol diurna y matutina (Bernard, Dozier, et al., 2015; Bernard, Dozier, et. al., 2015; Cicchetti et al., 2011; Fisher et al., 2007; Laurent et al., 2014). Los j\u00f3venes de intervenci\u00f3n de acogimiento familiar se protegieron de la desregulaci\u00f3n de sus respuestas de estr\u00e9s debido a cambios de ubicaci\u00f3n e inicio de clases, sin embargo, la mayor\u00eda de las intervenciones no desempe\u00f1aron un papel beneficioso en el contexto de las pruebas de estr\u00e9s implementadas por los investigadores (Graham et al., 2017; Dozier et al. al., 2008; Fisher et al., 2011; Graham et al., 2012). En el \u00fanico estudio sobre adolescentes en hogares de guarda, la mejora en la producci\u00f3n de cortisol y el funcionamiento inmune fue m\u00e1s prometedor con un mayor compromiso de intervenci\u00f3n (Pace et al., 2012).<\/p>\n
7.3. Ni\u00f1os en entornos comunitarios<\/p>\n
En entornos comunitarios, la intervenci\u00f3n SAAF mejor\u00f3 varios resultados de salud, incluidos los marcadores del eje inmune, metab\u00f3lico, CNS, SAM y demostr\u00f3 efectos reguladores epigen\u00e9ticos (Luecken et al., 2014; Brody et al., 2015; Beach et al., 2016; Playa et al., 2016; Brody et al., 2009; Brody, Gray, y col., 2016; Beach et al., 2016; Brody, Yu, et al., 2016; Miller et al., 2014). Los efectos reguladores epigen\u00e9ticos y los resultados relacionados con el sue\u00f1o se vieron afectados, a trav\u00e9s de las intervenciones AIM y PE respectivamente (Brownlow et al., 2016; Beach et al., 2016). En respuesta a los factores estresantes inducidos por los investigadores, los adolescentes NBP y FBP mostraron una reactividad cortisol esperada, particularmente cuando se tuvieron en cuenta factores como la edad y las caracter\u00edsticas parentales (Luecken et al., 2010, 2014, 2015, Beach et al., 2016). Entre las muestras m\u00e1s j\u00f3venes de la comunidad, los resultados del cortisol fueron favorables en dos de tres estudios (Brotman et al., 2007; Bugental et al., 2010; Letourneau et al., 2011).<\/p>\n
7.4. En todos los entornos<\/p>\n
En todos los entornos, los programas de intervenci\u00f3n lograron mejorar o normalizar muchos resultados de salud biol\u00f3gica para los ni\u00f1os expuestos a la adversidad. Sin embargo, los ni\u00f1os de estos entornos pueden experimentar la adversidad y el tratamiento de intervenci\u00f3n de manera diferente, debido a sus entornos \u00fanicos y, por lo tanto, es importante tener en cuenta la generalizaci\u00f3n de las intervenciones. Los ni\u00f1os criados bajo cuidado institucional en sus primeros a\u00f1os probablemente experimentaron un estr\u00e9s m\u00e1s severo que sus compa\u00f1eros en hogares adoptivos y entornos comunitarios: estos grupos de estudio posteriores a menudo se ubicaron en pa\u00edses occidentales que probablemente tendr\u00edan una infraestructura m\u00e1s s\u00f3lida y un mayor acceso a las necesidades b\u00e1sicas. Los ni\u00f1os institucionalizados que fueron asignados al azar a acogimientos familiares especializados pasaron a un ambiente dram\u00e1ticamente m\u00e1s enriquecedor. La capacidad de los ni\u00f1os criados en entornos extremos para prosperar posteriormente a trav\u00e9s de muchos resultados biol\u00f3gicos es contundente. Entre los ni\u00f1os de acogida, muchos han estado expuestos no solo al trauma inicial, sino a la separaci\u00f3n del cuidador principal y posiblemente a m\u00faltiples cambios de ubicaci\u00f3n. Estos j\u00f3venes a menudo fueron colocados en programas de intervenci\u00f3n de alta calidad e intensa, y la mayor\u00eda se benefici\u00f3 con respecto al funcionamiento mejorado del eje HPA. Finalmente, los ni\u00f1os en entornos comunitarios fueron los m\u00e1s diversos, ya que la exposici\u00f3n, los resultados, la composici\u00f3n demogr\u00e1fica y la programaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n variaron mucho en este grupo. Sin embargo, es probable que este grupo refleje la poblaci\u00f3n t\u00edpica atendida por los servicios de salud y se debe evaluar de cerca. A pesar de las diferencias de muestra y configuraci\u00f3n, esta revisi\u00f3n se\u00f1ala c\u00f3mo la reversi\u00f3n de la incorporaci\u00f3n biol\u00f3gica del estr\u00e9s infantil es posible en los contextos m\u00e1s extremos y variados, y presenta implicaciones valiosas para el campo.<\/p>\n
7.5. Implicaciones para la Practica<\/p>\n
Las lecciones de la bibliograf\u00eda de intervenci\u00f3n tienen implicaciones para alterar el estr\u00e9s t\u00f3xico. Con base en los hallazgos del estudio, los profesionales de la salud deben enfatizar las estrategias que mejoran la salud de los ni\u00f1os y adolescentes que han experimentado adversidades. En todos los tipos de muestra, tres elementos clave facilitaron la efectividad de la intervenci\u00f3n en los resultados de salud biol\u00f3gica: fuertes habilidades de crianza, colocaci\u00f3n de intervenci\u00f3n m\u00e1s temprana y mayor compromiso de intervenci\u00f3n. Debe promoverse una crianza positiva, espec\u00edficamente una mayor capacidad de respuesta, cuidado, calidez, sensibilidad y fuerte apego, basada en la evidencia de que estos factores jugaron un papel en la mejora de los resultados entre los ni\u00f1os y adolescentes intervenidos (Brody, Yu, et al., 2016; Brody et al., 2014; Bugental et al., 2010; Johnson, 2010; Luecken et al., 2016; Miller et al., 2014). Los especialistas tambi\u00e9n han documentado y solicitado una mayor atenci\u00f3n a los cuidados de apoyo y emp\u00e1ticos para promover el desarrollo de la primera infancia y prevenir el riesgo de malos resultados m\u00e1s adelante en el curso de la vida (Centro sobre el Desarrollo Infantil en la Universidad de Harvard, 2017; Asok, Bernard, Roth, Rosen, y Dozier, 2013; Centro sobre el ni\u00f1o en desarrollo en la Universidad de Harvard, 2016).<\/p>\n
Adem\u00e1s, el compromiso anterior demostr\u00f3 mejores resultados en el eje HPA, ANS y CNS para los ni\u00f1os; algunos resultados mejorados se limitaron a la colocaci\u00f3n antes de los 18 y 24 meses de edad (McLaughlin et al., 2011; McLaughlin et al., 2015; Vanderwert et al., 2010). La investigaci\u00f3n muestra que la primera ola de desarrollo sustancial del cerebro ocurre dentro de los primeros a\u00f1os de vida y, por lo tanto, esta ventana es uno de los per\u00edodos cr\u00edticos para la intervenci\u00f3n (Tottenham y Sheridan, 2010). Adem\u00e1s, los patrones de cortisol tienden a normalizarse para los ni\u00f1os a los dos a\u00f1os y los genotipos particulares pueden ser m\u00e1s influyentes en per\u00edodos de desarrollo espec\u00edficos (Drury, Gleason, et al., 2012; Drury, Theall, et al., 2012; Gunnar y Donzella, 2002) . Sin embargo, los beneficios de una edad m\u00e1s temprana en la intervenci\u00f3n no fueron aparentes para los adolescentes, se\u00f1alando desaf\u00edos para revertir la incrustaci\u00f3n biol\u00f3gica de la adversidad durante la infancia posterior, aunque la adolescencia presenta oportunidades \u00fanicas para el desarrollo cerebral durante la pubertad (Dahl, 2004; Luecken et al., 2010; Verhulst, 2017).<\/p>\n
Finalmente, algunos programas demostraron mejores resultados en el eje HPA y el sistema inmune en relaci\u00f3n con un mayor compromiso con los componentes de intervenci\u00f3n, tanto para ni\u00f1os como para adolescentes (Graham et al., 2017; Pace et al., 2013). Los profesionales deben desarrollar programas que sean viables, atractivos y culturalmente sensibles para las familias a fin de aumentar la retenci\u00f3n. Las barreras para acceder a los servicios deben ser evaluadas y corregidas simult\u00e1neamente. Adem\u00e1s, involucrar a las comunidades en la ciencia traslacional puede ayudar a crear programas que respondan a sus necesidades (Agencia para la Investigaci\u00f3n y Calidad de la Atenci\u00f3n de la Salud, n. \u00b0 de Wallerstein & Dur\u00e1n, 2010).<\/p>\n
7.6. Recomendaciones para futuras investigaciones<\/p>\n
Si bien algunas caracter\u00edsticas de la intervenci\u00f3n fueron claramente ventajosas para los ni\u00f1os y adolescentes expuestos a la adversidad, la investigaci\u00f3n adicional sigue siendo necesaria en este campo relativamente nuevo de la ciencia traslacional. Aunque en esta revisi\u00f3n se evaluaron muchas exposiciones a la adversidad infantil, las exposiciones adicionales vinculadas a la mala salud requieren atenci\u00f3n, incluidos los factores de estr\u00e9s como el acoso escolar (Knack, Jensen-Campbell y Baum, 2011). Las implicaciones para la salud tambi\u00e9n pueden variar seg\u00fan el tipo de exposici\u00f3n a la adversidad, como se muestra en la bibliograf\u00eda (Bruce et al., 2009). Adem\u00e1s, la exposici\u00f3n acumulativa a las adversidades, as\u00ed como las interacciones entre adversidades espec\u00edficas requieren atenci\u00f3n, dados los mayores impactos en la salud de la adversidad acumulada (Wing et al., 2015). Adem\u00e1s, la investigaci\u00f3n que vincula los mecanismos de adversidad infantil y los resultados de salud a\u00fan est\u00e1 en marcha. Se ha demostrado que muchos de los resultados de los biomarcadores en esta revisi\u00f3n tienen implicaciones para la mala salud, pero no son necesariamente un punto final para la enfermedad. Por lo tanto, los investigadores deben explorar qu\u00e9 implican estos resultados biol\u00f3gicos para el desarrollo longitudinal de la enfermedad y qu\u00e9 marcadores adicionales pueden ser elegidos para la intervenci\u00f3n, incluyendo biomarcadores adicionales implicados en la literatura de adversidad, como marcadores adicionales del sistema nervioso simp\u00e1tico e inflamatorio (Kuras et al., 2017 Slopen, Kubzansky, McLaughlin y Koenen, 2013).<\/p>\n
La evaluaci\u00f3n de los factores mediadores puede ayudar a comprender los mecanismos biol\u00f3gicos. Los estudios revisados \u200b\u200bencontraron que las caracter\u00edsticas de crianza y la salud mental y conductual de los j\u00f3venes mediaban los efectos de la intervenci\u00f3n en algunos resultados biol\u00f3gicos (Brody et al., 2015; Luecken et al., 2014). Adem\u00e1s, algunos estudios documentaron resultados mentales, conductuales y cognitivos deficientes posteriores para los j\u00f3venes como resultado de la desregulaci\u00f3n de los sistemas biol\u00f3gicos (Bick et al., 2017; Bugental et al., 2010; McLaughlin et al., 2011). Sin embargo, el papel de la salud mental en la mediaci\u00f3n de los resultados de la salud f\u00edsica ha sido desigual y requiere una investigaci\u00f3n en curso (McLaughlin et al., 2016; Scott, 2011). Adem\u00e1s, la evaluaci\u00f3n consistente de los efectos reguladores epigen\u00e9ticos puede ayudar a dilucidar las v\u00edas de incrustaci\u00f3n biol\u00f3gica de la adversidad y los efectos de la intervenci\u00f3n. Adem\u00e1s, los j\u00f3venes pueden tener factores gen\u00e9ticos que influyen en c\u00f3mo responden diferencialmente a los factores estresantes y se benefician de los programas de intervenci\u00f3n (Beach et al., 2016; Silveira et al., 2016; Wickrama, Lee y O\u2019Neal, 2017).<\/p>\n
Para comprender los matices de la eficacia de la intervenci\u00f3n, los investigadores deben desglosar los datos por sexo, edad, estado puberal y componentes de intervenci\u00f3n espec\u00edficos. Las investigaciones indican que el sexo, la edad y el estado puberal son factores importantes para comprender el desarrollo cerebral y la respuesta al estr\u00e9s (Juster et al., 2016; Watamura, Donzella, Alwin y Gunnar, 2003). Sin embargo, en muchos de los estudios revisados, estas variables fueron controladas o se les prest\u00f3 poca atenci\u00f3n, particularmente con respecto al estado puberal. Adem\u00e1s, aunque los an\u00e1lisis de mediaci\u00f3n demostraron el impacto beneficioso de las caracter\u00edsticas de crianza, los componentes espec\u00edficos de la intervenci\u00f3n, especialmente en tratamientos multidisciplinarios, deben evaluarse por sus impactos \u00fanicos. Algunos programas de intervenci\u00f3n mejoraron los resultados espec\u00edficos pero no otros; los investigadores deben explorar si estos resultados son modificables y c\u00f3mo y si se necesitan estrategias de intervenci\u00f3n alternativas. Finalmente, el concepto de resiliencia no se destac\u00f3 en los estudios de intervenci\u00f3n, a pesar de la creciente bibliograf\u00eda sobre c\u00f3mo los ni\u00f1os expuestos a la adversidad pueden tener sistemas internos (y externos) para adaptarse y prosperar en el contexto de la adversidad y en respuesta al estr\u00e9s (Chen y Miller, 2012; Ellis, Bianchi, Griskevicius y Frankenhuis, 2017). En una nota similar, los investigadores deber\u00edan continuar evaluando los efectos de los factores protectores o de amortiguaci\u00f3n en la respuesta al tratamiento, as\u00ed como si estos factores existen antes de la intervenci\u00f3n o si se desarrollan como resultado de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n
7.7. Limitaciones<\/p>\n
Deben destacarse algunas limitaciones del dise\u00f1o del estudio y, por lo tanto, se advierte la generalizaci\u00f3n de los programas de intervenci\u00f3n. Aunque los estudios revisados \u200b\u200butilizaron un dise\u00f1o de ECA, medidas de resultado objetivo y muestras de comparaci\u00f3n normativa (en algunos estudios), la falta de datos fisiol\u00f3gicos de referencia y un alto desgaste fueron las principales preocupaciones. Los ECA futuros deben priorizar la evaluaci\u00f3n de los resultados al inicio y longitudinalmente en m\u00faltiples puntos temporales, y trabajar para inscribir muestras m\u00e1s grandes que puedan respaldar an\u00e1lisis m\u00e1s precisos que aborden las deficiencias descritas anteriormente. La replicabilidad y la evaluaci\u00f3n de las intervenciones en m\u00faltiples entornos y muestras tambi\u00e9n son necesarias antes de llegar a un consenso sobre las mejores pr\u00e1cticas.<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, con respecto al dise\u00f1o de esta revisi\u00f3n, es posible que falten art\u00edculos relevantes de intervenci\u00f3n debido a exposiciones adversas y t\u00e9rminos de b\u00fasqueda de salud biol\u00f3gica no contabilizados. Adem\u00e1s, en el campo del trauma se pueden haber abordado las consecuencias biol\u00f3gicas de experiencias estresantes a trav\u00e9s del tratamiento de salud mental; sin embargo, seg\u00fan nuestro an\u00e1lisis, la mayor\u00eda de los art\u00edculos relevantes capturados no cumpl\u00edan los criterios de dise\u00f1o del estudio y \/ o no especificaban exposiciones adversas en los res\u00famenes y, como resultado, los estudios no est\u00e1n incluidos en esta revisi\u00f3n. La generalizaci\u00f3n est\u00e1 advertida debido a la variaci\u00f3n en el contexto del estudio (muestra y entorno), la exposici\u00f3n a la adversidad y la variaci\u00f3n en la medici\u00f3n de biomarcadores.<\/p>\n
8 Conclusi\u00f3n<\/p>\n
Esta revisi\u00f3n presenta la \u00faltima ciencia sobre el impacto de las intervenciones para mejorar la salud biol\u00f3gica de los ni\u00f1os que han experimentado estr\u00e9s en la primera infancia. Este campo es prometedor ya que las intervenciones pueden mejorar o normalizar los resultados en ni\u00f1os expuestos a la adversidad en entornos institucionales, de acogida y comunitarios. Las recomendaciones para la futura investigaci\u00f3n y pr\u00e1ctica de intervenci\u00f3n se\u00f1alan la importancia del compromiso de la intervenci\u00f3n temprana, la adherencia al compromiso y las habilidades de crianza para la implementaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n, as\u00ed como la investigaci\u00f3n rigurosa que toma en cuenta la complejidad de los mecanismos biol\u00f3gicos de la adversidad, sus consecuencias para la salud y el papel de intervenciones para mejorar los resultados deficientes Aunque las ciencias de la intervenci\u00f3n requieren m\u00e1s investigaci\u00f3n antes de la traducci\u00f3n generalizada a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la d\u00e9cada anterior de investigaci\u00f3n de intervenci\u00f3n proporciona lecciones valiosas para informar del progreso y los esfuerzos continuos para abordar el estr\u00e9s t\u00f3xico en ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n
Muy interesante para personas interesadas en las consecuencias biol\u00f3gicas del trauma infantil y para profesionales de la salud.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La adversidad en la infancia tiene un impacto negativo en el desarrollo biol\u00f3gico de los ni\u00f1os y se ha relacionado con los pobres resultados de salud a lo largo de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":1562,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[20,56,57,65,66],"tags":[63,71,76,78,67,17],"class_list":["post-136","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-masonry","category-masonry-2-columns","category-masonry-3-columns","category-portfolio-2-columns","category-portfolio-3-columns","tag-school","tag-care","tag-daycare","tag-toys","tag-pediatric","tag-pre-school"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/136"}],"collection":[{"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=136"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/136\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1563,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/136\/revisions\/1563"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/1562"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=136"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=136"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/neuromoves.net\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=136"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}